Nutrizione parenterale/Nutrizione parenterale totale (TPN)

Nutrizione parenterale/Nutrizione parenterale totale (TPN)

Nutrizione parenterale/Nutrizione parenterale totale (TPN)

Concetto di base
La nutrizione parenterale (NP) è la fornitura di nutrizione per via endovenosa come supporto nutrizionale prima e dopo l'intervento chirurgico e per i pazienti critici.Tutta la nutrizione è fornita per via parenterale, chiamata nutrizione parenterale totale (TPN).Le vie della nutrizione parenterale comprendono la nutrizione endovenosa periferica e la nutrizione endovenosa centrale.La nutrizione parenterale (NP) è l'apporto endovenoso di nutrienti necessari ai pazienti, comprese calorie (carboidrati, emulsioni di grassi), aminoacidi essenziali e non essenziali, vitamine, elettroliti e oligoelementi.La nutrizione parenterale si suddivide in nutrizione parenterale completa e nutrizione parenterale supplementare parziale.Lo scopo è consentire ai pazienti di mantenere lo stato nutrizionale, l'aumento di peso e la guarigione delle ferite anche quando non possono mangiare normalmente e i bambini piccoli possono continuare a crescere e svilupparsi.Le vie di infusione endovenosa e le tecniche di infusione sono garanzie necessarie per la nutrizione parenterale.

Indicazioni

Le indicazioni di base per la nutrizione parenterale sono quelle con disfunzione o insufficienza gastrointestinale, comprese quelle che necessitano di supporto nutrizionale parenterale domiciliare.
Effetto significativo
1. Ostruzione gastrointestinale
2. Disfunzione dell'assorbimento del tratto gastrointestinale: ① Sindrome dell'intestino corto: resezione estesa dell'intestino tenue >70%~80%;② Malattia dell'intestino tenue: malattia del sistema immunitario, ischemia intestinale, fistole intestinali multiple;③ Enterite da radiazioni, ④ Grave diarrea, vomito sessuale intrattabile > 7 giorni.
3. Pancreatite grave: prima infusione per salvare shock o MODS, dopo che i segni vitali sono stabili, se la paralisi intestinale non viene eliminata e la nutrizione enterale non può essere completamente tollerata, è un'indicazione per la nutrizione parenterale.
4. Alto stato catabolico: ustioni estese, gravi lesioni composte, infezioni, ecc.
5. Malnutrizione grave: la malnutrizione da deficit proteico-calorico è spesso accompagnata da disfunzione gastrointestinale e non può tollerare la nutrizione enterale.
Il supporto è valido
1. Periodo perioperatorio di chirurgia maggiore e trauma: il supporto nutrizionale non ha effetti significativi sui pazienti con un buono stato nutrizionale.Al contrario, può aumentare le complicanze infettive, ma può ridurre le complicanze postoperatorie per i pazienti con grave malnutrizione.I pazienti gravemente malnutriti necessitano di supporto nutrizionale per 7-10 giorni prima dell'intervento;per coloro che non riescono a recuperare la funzione gastrointestinale entro 5-7 giorni dopo un intervento chirurgico maggiore, il supporto nutrizionale parenterale deve essere avviato entro 48 ore dall'intervento fino a quando il paziente non può avere un'alimentazione adeguata.Nutrizione enterale o assunzione di cibo.
2. Fistole enterocutanee: in condizioni di controllo delle infezioni e drenaggio adeguato e adeguato, il supporto nutrizionale può far guarire da sole più della metà delle fistole enterocutanee e la chirurgia definitiva è diventata l'ultimo trattamento.Il supporto nutrizionale parenterale può ridurre la secrezione di liquidi gastrointestinali e il flusso della fistola, il che è utile per controllare l'infezione, migliorare lo stato nutrizionale, migliorare il tasso di guarigione e ridurre le complicanze chirurgiche e la mortalità.
3. Malattie infiammatorie intestinali: morbo di Crohn, colite ulcerosa, tubercolosi intestinale e altri pazienti sono in fase di malattia attiva o complicati da ascesso addominale, fistola intestinale, ostruzione intestinale e sanguinamento, ecc., La nutrizione parenterale è un importante metodo di trattamento.Può alleviare i sintomi, migliorare la nutrizione, riposare il tratto intestinale e facilitare la riparazione della mucosa intestinale.
4. Pazienti tumorali gravemente malnutriti: per i pazienti con perdita di peso corporeo ≥ 10% (peso corporeo normale), deve essere fornito un supporto nutrizionale parenterale o enterale da 7 a 10 giorni prima dell'intervento chirurgico, fino alla nutrizione enterale o al ritorno all'alimentazione dopo l'intervento.Fino a.
5. Insufficienza di organi importanti:
① Insufficienza epatica: i pazienti con cirrosi epatica presentano un bilancio nutrizionale negativo a causa dell'insufficiente assunzione di cibo.Durante il periodo perioperatorio di cirrosi epatica o tumore epatico, encefalopatia epatica e da 1 a 2 settimane dopo il trapianto di fegato, coloro che non possono mangiare o ricevere nutrizione enterale devono ricevere nutrizione parenterale Supporto nutrizionale.
② Insufficienza renale: malattia catabolica acuta (infezione, trauma o insufficienza multiorgano) combinata con insufficienza renale acuta, pazienti in dialisi con insufficienza renale cronica con malnutrizione e necessitano di supporto nutrizionale parenterale perché non possono mangiare o ricevere nutrizione enterale.Durante la dialisi per insufficienza renale cronica, la miscela di nutrizione parenterale può essere infusa durante la trasfusione di sangue per via endovenosa.
③ Insufficienza cardiaca e polmonare: spesso associata a malnutrizione mista proteico-energetica.La nutrizione enterale migliora lo stato clinico e la funzione gastrointestinale nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e può giovare ai pazienti con insufficienza cardiaca (mancano prove).Il rapporto ideale tra glucosio e grassi nei pazienti con BPCO non è stato ancora determinato, ma il rapporto tra grassi dovrebbe essere aumentato, la quantità totale di glucosio e la velocità di infusione dovrebbero essere controllate, dovrebbero essere fornite proteine ​​o aminoacidi (almeno lg/kg. d) e dovrebbe essere usata una quantità sufficiente di glutammina per i pazienti con malattie polmonari critiche.È utile proteggere l'endotelio alveolare e il tessuto linfoide associato all'intestino e ridurre le complicanze polmonari.④Ostruzione intestinale adesiva infiammatoria: il supporto nutrizionale parenterale perioperatorio per 4-6 settimane è benefico per il recupero della funzione intestinale e il sollievo dall'ostruzione.

Controindicazioni
1. Quelli con normale funzione gastrointestinale, che si adattano alla nutrizione enterale o recuperano la funzione gastrointestinale entro 5 giorni.
2. Pazienti incurabili, senza speranza di sopravvivenza, morenti o in coma irreversibile.
3. Coloro che necessitano di un intervento chirurgico d'urgenza e non possono implementare il supporto nutrizionale prima dell'intervento.
4. La funzione cardiovascolare o i gravi disordini metabolici devono essere controllati.

Percorso nutrizionale
La scelta della via appropriata di nutrizione parenterale dipende da fattori quali la storia della puntura vascolare del paziente, l'anatomia venosa, lo stato della coagulazione, la durata prevista della nutrizione parenterale, l'ambiente di cura (ospedalizzato o meno) e la natura della malattia di base.Per i pazienti ricoverati, l'intubazione venosa periferica o centrale a breve termine è la scelta più comune;per i pazienti con trattamento a lungo termine in ambienti non ospedalieri, sono più comunemente utilizzate l'intubazione venosa periferica o centrale o le scatole per infusione sottocutanea.
1. Via di nutrizione parenterale endovenosa periferica
Indicazioni: ① Nutrizione parenterale a breve termine (<2 settimane), pressione osmotica della soluzione nutritiva inferiore a 1200 mOsm/LH2O;② Controindicazione del catetere venoso centrale o irrealizzabile;③ Infezione da catetere o sepsi.
Vantaggi e svantaggi: questo metodo è semplice e facile da implementare, può evitare complicazioni (meccaniche, infezioni) legate al cateterismo venoso centrale ed è facile rilevare precocemente l'insorgenza di flebite.Lo svantaggio è che la pressione osmotica dell'infusione non dovrebbe essere troppo alta e sono necessarie punture ripetute, che sono soggette a flebite.Pertanto, non è adatto per un uso a lungo termine.
2. Nutrizione parenterale tramite vena centrale
(1) Indicazioni: nutrizione parenterale per più di 2 settimane e pressione osmotica della soluzione nutritiva superiore a 1200 mOsm/LH2O.
(2) Via di cateterizzazione: attraverso la vena giugulare interna, la vena succlavia o la vena periferica dell'arto superiore fino alla vena cava superiore.
Vantaggi e svantaggi: il catetere della vena succlavia è facile da spostare e curare e la complicanza principale è il pneumotorace.Il cateterismo attraverso la vena giugulare interna ha limitato il movimento giugulare e la medicazione, e ha portato a complicazioni leggermente maggiori di ematoma locale, danno arterioso e infezione del catetere.Cateterizzazione da vena periferica a centrale (PICC): la vena preziosa è più ampia e più facile da inserire rispetto alla vena cefalica, il che può evitare gravi complicazioni come lo pneumotorace, ma aumenta l'incidenza di tromboflebiti e lussazione da intubazione e la difficoltà dell'operazione.Le vie di nutrizione parenterale non idonee sono la vena giugulare esterna e la vena femorale.Il primo ha un alto tasso di smarrimento, mentre il secondo ha un alto tasso di complicanze infettive.
3. Infusione con catetere sottocutaneo attraverso catetere venoso centrale.

Sistema nutrizionale
1. Nutrizione parenterale di diversi sistemi (seriale multi-flacone, all-in-one e sacche a diaframma):
① Trasmissione seriale multi-flacone: più flaconi di soluzione nutritiva possono essere miscelati e trasmessi in serie attraverso il tubo di infusione "a tre vie" oa forma di Y.Sebbene sia semplice e facile da implementare, presenta molti svantaggi e non dovrebbe essere sostenuto.
②Soluzione nutritiva totale (TNA) o all-in-one (AIl-in-One): la tecnologia di miscelazione asettica della soluzione nutritiva totale consiste nel combinare tutti gli ingredienti quotidiani della nutrizione parenterale (glucosio, emulsione di grassi, aminoacidi, elettroliti, vitamine e tracce elementi) ) mescolati in un sacchetto e poi infusi.Questo metodo rende più conveniente l'input della nutrizione parenterale e l'input simultaneo di vari nutrienti è più ragionevole per l'anabolismo.Finitura Poiché il plastificante liposolubile dei sacchetti di cloruro di polivinile (PVC) può causare alcune reazioni tossiche, il polivinilacetato (EVA) è stato attualmente utilizzato come materia prima principale dei sacchetti per nutrizione parenterale.Per garantire la stabilità di ciascun componente nella soluzione di TNA, la preparazione deve essere eseguita nell'ordine specificato (per i dettagli vedere il Capitolo 5).
③ Sacca a membrana: negli ultimi anni, nella produzione di sacche per soluzioni nutrizionali parenterali finite sono state utilizzate nuove tecnologie e nuovi materiali plastici (polimero polietilene/polipropilene).Il nuovo prodotto a soluzione nutritiva completa (sacchetto a due camere, sacchetto a tre camere) può essere conservato a temperatura ambiente per 24 mesi, evitando il problema dell'inquinamento della soluzione nutritiva preparata in ospedale.Può essere utilizzato in modo più sicuro e conveniente per l'infusione di nutrizione parenterale attraverso la vena centrale o la vena periferica in pazienti con diverse esigenze nutrizionali.Lo svantaggio è che non è possibile ottenere l'individualizzazione della formula.
2. Composizione della soluzione per nutrizione parenterale
In base alle esigenze nutrizionali e alla capacità metabolica del paziente, formulare la composizione delle preparazioni nutrizionali.
3. Matrice speciale per nutrizione parenterale
La moderna nutrizione clinica utilizza nuove misure per migliorare ulteriormente le formulazioni nutrizionali per migliorare la tolleranza del paziente.Al fine di soddisfare le esigenze della terapia nutrizionale, vengono forniti speciali substrati nutrizionali per pazienti speciali per migliorare la funzione immunitaria del paziente, migliorare la funzione di barriera intestinale e migliorare la capacità antiossidante del corpo.I nuovi preparati nutrizionali speciali sono:
①Emulsione di grassi: include emulsione di grassi strutturati, emulsione di grassi a catena lunga e media ed emulsione di grassi ricca di acidi grassi omega-3, ecc.
②Preparazioni di aminoacidi: tra cui arginina, dipeptide di glutammina e taurina.
Tabella 4-2-1 Fabbisogno energetico e proteico dei pazienti chirurgici
Stato paziente energia Kcal/(kg.d) proteine ​​g/(kg.d) NPC: N
Malnutrizione normale-moderata 20~250,6~1,0150:1
Stress moderato 25~301.0~1.5120:1
Elevato stress metabolico 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Masterizzazione 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N non proteico rapporto calorie/azoto
Supporto nutrizionale parenterale per malattie epatiche croniche e trapianto di fegato
Energia non proteica Kcal/(kg.d) proteine ​​o aminoacidi g/(kg.d)
Cirrosi compensata25~35 0,6~1,2
Cirrosi scompensata 25~35 1.0
Encefalopatia epatica 25~35 0,5~1,0 (aumenta il rapporto di aminoacidi a catena ramificata)
25~351.0~1.5 dopo il trapianto di fegato
Questioni che richiedono attenzione: la nutrizione orale o enterale è solitamente preferita;se non è tollerato si ricorre alla nutrizione parenterale: l'energia è composta da glucosio [2g/(kg.d)] ed emulsione di grassi a catena medio-lunga [1g/(kg.d)], i grassi rappresentano il 35~50% di calorie;la fonte di azoto è fornita da aminoacidi composti e l'encefalopatia epatica aumenta la proporzione di aminoacidi a catena ramificata.
Supporto nutrizionale parenterale per malattia catabolica acuta complicata da insufficienza renale acuta
Energia non proteica Kcal/(kg.d) proteine ​​o aminoacidi g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (pazienti dializzati giornalieri)
Questioni che richiedono attenzione: la nutrizione orale o enterale è solitamente preferita;se non è tollerata si ricorre alla nutrizione parenterale: l'energia è composta da glucosio [3~5g/(kg.d)] ed emulsione lipidica [0.8~1.0g/(kg.d) )];gli amminoacidi non essenziali (tirosina, arginina, cisteina, serina) di persone sane diventano amminoacidi condizionatamente essenziali in questo momento.Glicemia e trigliceridi devono essere monitorati.
Tabella 4-2-4 Quantità giornaliera raccomandata di nutrizione parenterale totale
Energia 20~30Kcal/(kg.d) [Alimentazione idrica 1~1.5ml per 1Kcal/(kg.d)]
Glucosio 2~4g/(kg.d) Grassi 1~1.5g/(kg.d)
Contenuto di azoto 0.1~0.25g/(kg.d) Aminoacido 0.6~1.5g/(kg.d)
Elettroliti (fabbisogno giornaliero medio per adulti nutriti parenteralmente) Sodio 80~100mmol Potassio 60~150mmol Cloro 80~100mmol Calcio 5~10mmol Magnesio 8~12mmol Fosforo 10~30mmol
Vitamine liposolubili: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamine idrosolubili: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Acido pantotenico 15 mg Niacinamide 40 mg Acido folico 400 ugC 100 mg
Oligoelementi: rame 0,3 mg iodio 131 ug zinco 3,2 mg selenio 30~60 ug
Molibdeno 19ug Manganese 0.2~0.3mg Cromo 10~20ug Ferro 1.2mg

 


Tempo di pubblicazione: 19 agosto-2022