Concetto di base
La nutrizione parenterale (NP) è la somministrazione di nutrienti per via endovenosa come supporto nutrizionale prima e dopo l'intervento chirurgico e per i pazienti critici. Tutta la nutrizione viene somministrata per via parenterale, chiamata nutrizione parenterale totale (NPT). Le vie di somministrazione della nutrizione parenterale includono la nutrizione endovenosa periferica e la nutrizione endovenosa centrale. La nutrizione parenterale (NP) è la somministrazione per via endovenosa dei nutrienti necessari ai pazienti, tra cui calorie (carboidrati, emulsioni lipidiche), aminoacidi essenziali e non essenziali, vitamine, elettroliti e oligoelementi. La nutrizione parenterale si divide in nutrizione parenterale completa e nutrizione parenterale supplementare parziale. Lo scopo è consentire ai pazienti di mantenere lo stato nutrizionale, l'aumento di peso e la guarigione delle ferite anche quando non possono alimentarsi normalmente, e i bambini piccoli possono continuare a crescere e svilupparsi. Le vie di infusione endovenosa e le tecniche di infusione sono garanzie necessarie per la nutrizione parenterale.
Indicazioni
Le indicazioni di base per la nutrizione parenterale sono quelle con disfunzione o insufficienza gastrointestinale, compresi coloro che necessitano di supporto nutrizionale parenterale domiciliare.
Effetto significativo
1. Ostruzione gastrointestinale
2. Disfunzione dell'assorbimento del tratto gastrointestinale: ① Sindrome dell'intestino corto: resezione estesa dell'intestino tenue >70%~80%; ② Malattia dell'intestino tenue: malattia del sistema immunitario, ischemia intestinale, fistole intestinali multiple; ③ Enterite da radiazioni, ④ Diarrea grave, vomito sessuale intrattabile > 7 giorni.
3. Pancreatite grave: prima infusione per salvare uno shock o MODS, dopo che i segni vitali sono stabili, se la paralisi intestinale non viene eliminata e la nutrizione enterale non può essere completamente tollerata, è un'indicazione per la nutrizione parenterale.
4. Alto stato catabolico: ustioni estese, gravi lesioni composte, infezioni, ecc.
5. Grave malnutrizione: la malnutrizione da carenza proteico-calorica è spesso accompagnata da disfunzioni gastrointestinali e non tollera la nutrizione enterale.
Il supporto è valido
1. Periodo perioperatorio di interventi chirurgici maggiori e traumi: il supporto nutrizionale non ha effetti significativi sui pazienti in buono stato nutrizionale. Al contrario, può aumentare le complicanze infettive, ma può ridurre le complicanze postoperatorie nei pazienti con grave malnutrizione. I pazienti gravemente malnutriti necessitano di supporto nutrizionale per 7-10 giorni prima dell'intervento; per coloro che si prevede non recuperino la funzionalità gastrointestinale entro 5-7 giorni dall'intervento chirurgico maggiore, il supporto nutrizionale parenterale deve essere iniziato entro 48 ore dall'intervento, fino a quando il paziente non sarà in grado di nutrirsi adeguatamente. Nutrizione enterale o assunzione di cibo.
2. Fistole enterocutanee: in presenza di un adeguato controllo dell'infezione e di un drenaggio adeguato e corretto, il supporto nutrizionale può far guarire spontaneamente più della metà delle fistole enterocutanee, e l'intervento chirurgico definitivo è diventato l'ultimo trattamento. Il supporto nutrizionale parenterale può ridurre la secrezione di liquidi gastrointestinali e il flusso della fistola, contribuendo al controllo dell'infezione, al miglioramento dello stato nutrizionale, al tasso di guarigione e alla riduzione delle complicanze chirurgiche e della mortalità.
3. Malattie infiammatorie intestinali: morbo di Crohn, colite ulcerosa, tubercolosi intestinale e altri pazienti in fase attiva o complicati da ascesso addominale, fistola intestinale, ostruzione intestinale e sanguinamento, ecc., la nutrizione parenterale è un importante metodo di trattamento. Può alleviare i sintomi, migliorare la nutrizione, riposare il tratto intestinale e facilitare la riparazione della mucosa intestinale.
4. Pazienti affetti da tumore gravemente malnutriti: per i pazienti con perdita di peso corporeo ≥ 10% (peso corporeo normale), è necessario fornire supporto nutrizionale parenterale o enterale da 7 a 10 giorni prima dell'intervento chirurgico, fino alla nutrizione enterale o al ritorno all'alimentazione dopo l'intervento chirurgico. fino a.
5. Insufficienza di organi importanti:
① Insufficienza epatica: i pazienti con cirrosi epatica presentano un bilancio nutrizionale negativo a causa di un apporto alimentare insufficiente. Durante il periodo perioperatorio della cirrosi epatica o del tumore epatico, dell'encefalopatia epatica e da 1 a 2 settimane dopo il trapianto di fegato, i pazienti che non possono mangiare o ricevere nutrizione enterale devono ricevere nutrizione parenterale. Supporto nutrizionale.
2 Insufficienza renale: malattia catabolica acuta (infezione, trauma o insufficienza multiorgano) associata a insufficienza renale acuta, pazienti in dialisi con insufficienza renale cronica e malnutrizione, che necessitano di supporto nutrizionale parenterale perché non possono mangiare o ricevere nutrizione enterale. Durante la dialisi per insufficienza renale cronica, la miscela di nutrizione parenterale può essere infusa durante la trasfusione di sangue per via endovenosa.
3 Insufficienza cardiaca e polmonare: spesso associata a malnutrizione mista proteico-energetica. La nutrizione enterale migliora lo stato clinico e la funzionalità gastrointestinale nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e può essere utile nei pazienti con insufficienza cardiaca (mancano prove). Il rapporto ideale tra glucosio e grassi nei pazienti con BPCO non è ancora stato determinato, ma il rapporto tra grassi dovrebbe essere aumentato, la quantità totale di glucosio e la velocità di infusione dovrebbero essere controllate, dovrebbero essere fornite proteine o aminoacidi (almeno 1 g/kg.d) e dovrebbe essere utilizzata una quantità sufficiente di glutammina nei pazienti con malattia polmonare critica. È utile per proteggere l'endotelio alveolare e il tessuto linfoide associato all'intestino e ridurre le complicanze polmonari. 4 Ostruzione intestinale infiammatoria adesiva: il supporto nutrizionale parenterale perioperatorio per 4-6 settimane è utile per il recupero della funzionalità intestinale e il sollievo dall'ostruzione.
Controindicazioni
1. Pazienti con funzione gastrointestinale normale, che si adattano alla nutrizione enterale o che recuperano la funzione gastrointestinale entro 5 giorni.
2. Pazienti incurabili, senza speranza di sopravvivenza, morenti o in coma irreversibile.
3. Coloro che necessitano di un intervento chirurgico d'urgenza e non possono implementare il supporto nutrizionale prima dell'intervento.
4. È necessario controllare la funzionalità cardiovascolare o gravi disturbi metabolici.
Percorso nutrizionale
La scelta della via di nutrizione parenterale appropriata dipende da fattori quali l'anamnesi di punture vascolari del paziente, l'anatomia venosa, lo stato della coagulazione, la durata prevista della nutrizione parenterale, il contesto assistenziale (ospedalizzato o meno) e la natura della patologia di base. Per i pazienti ricoverati, l'intubazione venosa periferica o centrale a breve termine è la scelta più comune; per i pazienti in trattamento a lungo termine in ambito non ospedaliero, l'intubazione venosa periferica o centrale o le scatole per infusione sottocutanea sono le più comunemente utilizzate.
1. Via di nutrizione parenterale endovenosa periferica
Indicazioni: 1 Nutrizione parenterale a breve termine (<2 settimane), pressione osmotica della soluzione nutritiva inferiore a 1200 mOsm/LH2O; 2 Controindicazione o impossibilità al catetere venoso centrale; 3 Infezione o sepsi del catetere.
Vantaggi e svantaggi: questo metodo è semplice e facile da implementare, può evitare complicazioni (meccaniche, infettive) legate al cateterismo venoso centrale ed è facile da rilevare precocemente la comparsa di flebite. Lo svantaggio è che la pressione osmotica dell'infusione non deve essere troppo elevata e sono necessarie punture ripetute, che sono soggette a flebite. Pertanto, non è adatto per l'uso a lungo termine.
2. Nutrizione parenterale tramite vena centrale
(1) Indicazioni: nutrizione parenterale per più di 2 settimane e pressione osmotica della soluzione nutritiva superiore a 1200 mOsm/LH2O.
(2) Via di cateterizzazione: attraverso la vena giugulare interna, la vena succlavia o la vena periferica dell'arto superiore fino alla vena cava superiore.
Vantaggi e svantaggi: il catetere venoso succlavio è facile da spostare e curare, e la complicanza principale è il pneumotorace. Il cateterismo attraverso la vena giugulare interna limitava il movimento e la medicazione della giugulare, e causava un numero leggermente maggiore di complicazioni quali ematoma locale, lesioni arteriose e infezione del catetere. Cateterismo da vena periferica a centrale (PICC): la vena succlavia è più larga e più facile da inserire rispetto alla vena cefalica, il che può evitare gravi complicazioni come il pneumotorace, ma aumenta l'incidenza di tromboflebite e dislocazione da intubazione, oltre alla difficoltà dell'intervento. Le vie di nutrizione parenterale non idonee sono la vena giugulare esterna e la vena femorale. La prima presenta un alto tasso di posizionamento errato, mentre la seconda presenta un alto tasso di complicanze infettive.
3. Infusione con catetere inserito sottocutaneamente attraverso catetere venoso centrale.
Sistema nutrizionale
1. Nutrizione parenterale di diversi sistemi (sacca multi-bottiglia seriale, all-in-one e a membrana):
①Trasmissione seriale multi-flacone: è possibile miscelare più flaconi di soluzione nutritiva e trasmetterli in serie attraverso il tubo di infusione a "tre vie" o a Y. Sebbene sia semplice e facile da implementare, presenta numerosi svantaggi e non dovrebbe essere consigliato.
2. Soluzione nutritiva totale (TNA) o tutto in uno (AI-in-One): la tecnologia di miscelazione asettica della soluzione nutritiva totale consiste nel combinare tutti gli ingredienti giornalieri per la nutrizione parenterale (glucosio, emulsione di grassi, aminoacidi, elettroliti, vitamine e oligoelementi) miscelati in una sacca e quindi infusi. Questo metodo rende l'apporto di nutrizione parenterale più comodo e l'apporto simultaneo di vari nutrienti è più ragionevole per l'anabolismo. Finitura Poiché il plastificante liposolubile delle sacche di polivinilcloruro (PVC) può causare alcune reazioni tossiche, l'acetato di polivinile (EVA) è stato attualmente utilizzato come materia prima principale delle sacche per nutrizione parenterale. Per garantire la stabilità di ciascun componente nella soluzione di TNA, la preparazione deve essere eseguita nell'ordine specificato (vedere il Capitolo 5 per i dettagli).
3. Sacca a diaframma: negli ultimi anni, nuove tecnologie e nuovi materiali plastici (polietilene/polipropilene) sono stati utilizzati nella produzione di sacche per soluzioni nutrizionali parenterali finite. Il nuovo prodotto per soluzioni nutrizionali complete (sacca a due compartimenti, sacca a tre compartimenti) può essere conservato a temperatura ambiente per 24 mesi, evitando il problema dell'inquinamento delle soluzioni nutrizionali preparate in ospedale. Può essere utilizzato in modo più sicuro e pratico per l'infusione di nutrizione parenterale attraverso la vena centrale o periferica in pazienti con diverse esigenze nutrizionali. Lo svantaggio è che non è possibile personalizzare la formula.
2. Composizione della soluzione nutrizionale parenterale
In base alle esigenze nutrizionali e alla capacità metabolica del paziente, formulare la composizione dei preparati nutrizionali.
3. Matrice speciale per nutrizione parenterale
La moderna nutrizione clinica utilizza nuove misure per migliorare ulteriormente le formulazioni nutrizionali e aumentare la tollerabilità dei pazienti. Per soddisfare le esigenze della terapia nutrizionale, vengono forniti substrati nutrizionali specifici per pazienti specifici, al fine di migliorare la funzione immunitaria, la funzione di barriera intestinale e la capacità antiossidante dell'organismo. I nuovi preparati nutrizionali speciali sono:
①Emulsione di grassi: tra cui emulsione di grassi strutturata, emulsione di grassi a catena lunga, emulsione di grassi a catena media ed emulsione di grassi ricca di acidi grassi omega-3, ecc.
2. Preparati di aminoacidi: tra cui arginina, dipeptide di glutammina e taurina.
Tabella 4-2-1 Fabbisogno energetico e proteico dei pazienti chirurgici
Condizione del paziente energia Kcal/(kg.d) proteine g/(kg.d) NPC: N
Malnutrizione normale-moderata 20~250,6~1,0150:1
Stress moderato 25~301.0~1.5120:1
Alto stress metabolico 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Brucia 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: rapporto tra calorie non proteiche e azoto
Supporto nutrizionale parenterale per malattie epatiche croniche e trapianto di fegato
Energia non proteica Kcal/(kg.d) proteina o aminoacido g/(kg.d)
Cirrosi compensata25~35 0,6~1,2
Cirrosi scompensata 25~35 1.0
Encefalopatia epatica 25~35 0,5~1,0 (aumentare il rapporto degli aminoacidi a catena ramificata)
25~351.0~1.5 dopo il trapianto di fegato
Aspetti da considerare: di solito si preferisce la nutrizione orale o enterale; se non è tollerata, si ricorre alla nutrizione parenterale: l'energia è composta da glucosio [2 g/(kg.d)] ed emulsione di grassi a catena medio-lunga [1 g/(kg.d)], i grassi rappresentano il 35~50% delle calorie; la fonte di azoto è fornita da amminoacidi composti e l'encefalopatia epatica aumenta la proporzione di amminoacidi a catena ramificata.
Supporto nutrizionale parenterale per malattia catabolica acuta complicata da insufficienza renale acuta
Energia non proteica Kcal/(kg.d) proteina o aminoacido g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (pazienti in dialisi giornaliera)
Aspetti da considerare: di solito si preferisce la nutrizione orale o enterale; se non è tollerata, si ricorre alla nutrizione parenterale: l'energia è composta da glucosio [3~5 g/(kg.d)] ed emulsione lipidica [0,8~1,0 g/(kg.d)]; gli amminoacidi non essenziali (tirosina, arginina, cisteina, serina) delle persone sane diventano amminoacidi condizionatamente essenziali in questo momento. È necessario monitorare la glicemia e i trigliceridi.
Tabella 4-2-4 Quantità giornaliera raccomandata di nutrizione parenterale totale
Energia 20~30Kcal/(kg.d) [Approvvigionamento idrico 1~1,5ml per 1Kcal/(kg.d)]
Glucosio 2~4 g/(kg.d) Grassi 1~1,5 g/(kg.d)
Contenuto di azoto 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminoacidi 0,6~1,5 g/(kg.d)
Elettroliti (fabbisogno giornaliero medio per adulti con nutrizione parenterale) Sodio 80~100mmol Potassio 60~150mmol Cloro 80~100mmol Calcio 5~10mmol Magnesio 8~12mmol Fosforo 10~30mmol
Vitamine liposolubili: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamine idrosolubili: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Acido pantotenico 15 mg Niacinamide 40 mg Acido folico 400 ugC 100 mg
Oligoelementi: rame 0,3 mg, iodio 131 ug, zinco 3,2 mg, selenio 30~60 ug
Molibdeno 19ug Manganese 0,2~0,3mg Cromo 10~20ug Ferro 1,2mg
Data di pubblicazione: 19-08-2022